- Home
- Free formats
- Pharmacist affidavit
Registered pharmacist affidavit and declaration for a drug licence
A sworn statement by a Registered Pharmacist giving registration details and confirming he or she will personally supervise the pharmacy named in the drug licence application.
What it is for
Use it when the licensing office asks for an affidavit or declaration from the pharmacist along with the consent letter. It is usually printed on non-judicial stamp paper of the value your state asks for and notarised. Some offices give their own format, so check first.
Who signs
The pharmacist signs in front of a notary or oath commissioner.
Licences that need this format
Attach these
- Registration certificate from the State Pharmacy Council
- Qualification certificate
- Photo ID and address proof
- Consent letter from the pharmacist
Fill it in, then download
Fill in the form. The document on the right changes as you type. Download it as Word or PDF, print it, or copy the text. Nothing is sent anywhere.
Ready-to-use template based on current law. For property sale, partnership or high-value agreements, get it checked by an advocate before signing.
Last reviewed: 30 Oct 2026
Preview. Blanks you have not filled in are highlighted in yellow on screen, and print as plain lines.
AFFIDAVIT AND DECLARATION OF REGISTERED PHARMACIST
I, ________________________, resident of ________, do solemnly affirm and declare as follows:
1. I am a Registered Pharmacist. I am registered with the ________ under registration number ________. My qualification is ________.
2. I have agreed to work as the Registered Pharmacist in charge of the pharmacy named ________, situated at ________.
3. I will be present at the pharmacy during ________ and will personally supervise the sale and supply of medicines, especially those supplied on the prescription of a Registered Medical Practitioner, as required by the Drugs Rules, 1945.
4. I am not working as a Registered Pharmacist at any other pharmacy or medical store at present.
5. My registration has not been cancelled or suspended, and I have not been convicted of any offence under the Drugs and Cosmetics Act, 1940 or the rules made under it.
6. I will tell the licensing authority if I stop working at this pharmacy.
7. The facts above are true and correct to the best of my knowledge and belief, and nothing has been hidden.
Date: ________
Place: ________
Deponent (signature): ______________________
Name: ________
Verification: I, the deponent, verify that the contents of this affidavit are true and correct. Verified at ________ on ________.
Deponent (signature): ______________________
पंजीकृत फ़ार्मासिस्ट का शपथ पत्र और घोषणा
मैं, ________________________, निवासी ________, सत्यनिष्ठा से शपथपूर्वक कथन और घोषणा करता/करती हूँ कि:
1. मैं एक पंजीकृत फ़ार्मासिस्ट हूँ। मैं ________ में पंजीकरण संख्या ________ के अंतर्गत पंजीकृत हूँ। मेरी योग्यता ________ है।
2. मैं ________ पर स्थित ________ नाम की फ़ार्मेसी के प्रभारी पंजीकृत फ़ार्मासिस्ट के रूप में कार्य करने के लिए सहमत हुआ/हुई हूँ।
3. मैं ________ के दौरान फ़ार्मेसी में उपस्थित रहूँगा/रहूँगी और औषधि नियम, 1945 की अपेक्षा के अनुसार दवाओं की बिक्री और आपूर्ति की, विशेषकर पंजीकृत चिकित्सक के पर्चे पर दी जाने वाली दवाओं की, व्यक्तिगत निगरानी करूँगा/करूँगी।
4. मैं इस समय किसी अन्य फ़ार्मेसी या मेडिकल स्टोर में पंजीकृत फ़ार्मासिस्ट के रूप में कार्य नहीं कर रहा/रही हूँ।
5. मेरा पंजीकरण रद्द या निलंबित नहीं हुआ है, और मुझे औषधि एवं प्रसाधन सामग्री अधिनियम, 1940 या उसके अंतर्गत बने नियमों के तहत किसी अपराध में दोषी नहीं ठहराया गया है।
6. यदि मैं इस फ़ार्मेसी में काम करना बंद करता/करती हूँ तो लाइसेंसिंग प्राधिकारी को सूचित करूँगा/करूँगी।
7. ऊपर के तथ्य मेरी जानकारी और विश्वास में सत्य और सही हैं, और कुछ भी छिपाया नहीं गया है।
दिनांक: ________
स्थान: ________
शपथकर्ता (हस्ताक्षर): ______________________
नाम: ________
सत्यापन: मैं, शपथकर्ता, सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ पत्र की सामग्री सत्य और सही है। ________ में ________ को सत्यापित किया।
शपथकर्ता (हस्ताक्षर): ______________________
பதிவு பெற்ற மருந்தாளுநரின் உறுதிமொழிப் பத்திரமும் அறிவிப்பும்
நான், ________________________, ________ என்ற முகவரியில் வசிப்பவர், உண்மையாகச் சத்தியப்பிரமாணம் செய்து பின்வருமாறு அறிவிக்கிறேன்:
1. நான் பதிவு பெற்ற மருந்தாளுநர். நான் ________ இல் பதிவு எண் ________ இன் கீழ் பதிவு செய்துள்ளேன். எனது கல்வித் தகுதி ________.
2. ________ என்ற இடத்தில் அமைந்துள்ள ________ என்ற மருந்தகத்தின் பொறுப்பு மருந்தாளுநராகப் பணியாற்ற ஒப்புக்கொண்டுள்ளேன்.
3. ________ நேரத்தில் மருந்தகத்தில் இருப்பேன்; மருந்து விதிகள், 1945 கோரியபடி, குறிப்பாகப் பதிவு பெற்ற மருத்துவரின் மருந்துச் சீட்டின் பேரில் வழங்கப்படும் மருந்துகளின் விற்பனையையும் வழங்கலையும் நேரடியாக மேற்பார்வை செய்வேன்.
4. தற்போது வேறு எந்த மருந்தகத்திலோ மருந்துக் கடையிலோ பதிவு பெற்ற மருந்தாளுநராகப் பணியாற்றவில்லை.
5. எனது பதிவு ரத்து செய்யப்படவோ இடைநீக்கம் செய்யப்படவோ இல்லை; மருந்துகள் மற்றும் அழகுசாதனப் பொருட்கள் சட்டம், 1940 அல்லது அதன் கீழ் உருவாக்கப்பட்ட விதிகளின் கீழ் எந்தக் குற்றத்திலும் நான் குற்றவாளி எனத் தீர்ப்பளிக்கப்படவில்லை.
6. இந்த மருந்தகத்தில் பணியாற்றுவதை நிறுத்தினால் உரிமம் வழங்கும் அதிகாரிக்குத் தெரிவிப்பேன்.
7. மேற்கண்ட உண்மைகள் எனது அறிவுக்கும் நம்பிக்கைக்கும் எட்டியவரை உண்மையானவை, சரியானவை; எதுவும் மறைக்கப்படவில்லை.
நாள்: ________
இடம்: ________
உறுதிமொழி அளிப்பவர் (கையொப்பம்): ______________________
பெயர்: ________
சரிபார்ப்பு: நான், உறுதிமொழி அளிப்பவர், இந்த உறுதிமொழிப் பத்திரத்தின் உள்ளடக்கம் உண்மையானது, சரியானது என்று சரிபார்க்கிறேன். ________ இல் ________ அன்று சரிபார்க்கப்பட்டது.
உறுதிமொழி அளிப்பவர் (கையொப்பம்): ______________________
AFFIDAVIT AND DECLARATION OF REGISTERED PHARMACIST
I, ________________________, resident of ________, do solemnly affirm and declare as follows:
1. I am a Registered Pharmacist. I am registered with the ________ under registration number ________. My qualification is ________.
2. I have agreed to work as the Registered Pharmacist in charge of the pharmacy named ________, situated at ________.
3. I will be present at the pharmacy during ________ and will personally supervise the sale and supply of medicines, especially those supplied on the prescription of a Registered Medical Practitioner, as required by the Drugs Rules, 1945.
4. I am not working as a Registered Pharmacist at any other pharmacy or medical store at present.
5. My registration has not been cancelled or suspended, and I have not been convicted of any offence under the Drugs and Cosmetics Act, 1940 or the rules made under it.
6. I will tell the licensing authority if I stop working at this pharmacy.
7. The facts above are true and correct to the best of my knowledge and belief, and nothing has been hidden.
Date: ________
Place: ________
Deponent (signature): ______________________
Name: ________
Verification: I, the deponent, verify that the contents of this affidavit are true and correct. Verified at ________ on ________.
Deponent (signature): ______________________
How to execute this document
- Stamp paper: Offices usually ask for non-judicial stamp paper of a small value that your state sets. Check with the office you will submit to.
- Notarisation: Sign in front of a Notary Public, who attests the affidavit (Notaries Act, 1952).
- Registration: Not needed.
- Who signs: The pharmacist signs in front of a notary or oath commissioner.
- Witnesses: none needed unless the office asks.
- ID and photos: Carry an original ID of the person who signs. Never write an Aadhaar number on the document.
- Where to submit: The office or portal that asked for it, together with the other documents in the checklist.
Common mistakes
- Signing before you reach the notary.
- Going without original ID.
- Using stamp paper of a value the office does not accept.
- Leaving a page unsigned.
Common questions
Does the pharmacist need an affidavit for a drug licence?
What stamp paper is needed?
Aksar pooche jaane wale sawaal
Yahi jaankari, Hinglish mein.