- Home
- Free formats
- FSSAI declaration and nominee (Form IX)
FSSAI declaration and nominee letter (Form IX sample)
A sample declaration by a food business and a letter naming the person (nominee) who is responsible for food safety rules. Companies, firms and institutions are asked to name a nominee when they apply for an FSSAI licence.
What it is for
Use it when you apply for an FSSAI licence as a company, partnership firm or other organisation. A person running as a single owner usually does not need a nominee.
Who signs
The proprietor, all partners or authorised directors sign the declaration. The nominee signs the acceptance.
Licences that need this format
Attach these
- ID proof and photo of the nominee
- ID proof of the signing partners or directors
- Board resolution or partnership deed page, if the portal asks
Fill it in, then download
Fill in the form. The document on the right changes as you type. Download it as Word or PDF, print it, or copy the text. Nothing is sent anywhere.
Ready-to-use template based on current law. For property sale, partnership or high-value agreements, get it checked by an advocate before signing.
Last reviewed: 30 Oct 2026
Preview. Blanks you have not filled in are highlighted in yellow on screen, and print as plain lines.
DECLARATION AND NOMINATION OF PERSON
(Sample for Form IX, Food Safety and Standards Act, 2006)
Name of the food business: ________
Address of the food premises: ________
Kind of food business: ________
FSSAI application number: ________
PART 1. NOMINATION
We, the undersigned, nominate ________________, working as ________, resident of ________, as the person responsible for making sure that the food business at the above premises follows the Food Safety and Standards Act, 2006 and its rules and regulations.
The nominee is authorised to sign and submit applications and returns on behalf of the business, to receive notices and orders from the Food Safety department, and to deal with the officers of the department.
PART 2. DECLARATION
I, ________, ________ of ________, declare that:
1. All the information given in the application for an FSSAI licence or registration is true and correct.
2. The business will follow the Food Safety and Standards Act, 2006 and the rules and regulations made under it, including the hygiene and safety standards for the premises.
3. The business will not sell or store any food that is unsafe, adulterated, misbranded or banned.
4. The business will keep the licence or registration number displayed at the premises and on its bills, and will renew or update it as required.
5. We will tell the Food Safety department if the nominee changes.
Date: ________
Place: ________
Signature of the person signing for the business: ______________________
Name: ________
ACCEPTANCE BY NOMINEE
I, ________, accept this nomination.
Signature of nominee: ______________________
घोषणा और व्यक्ति का नामांकन
(फ़ॉर्म IX का नमूना, खाद्य सुरक्षा और मानक अधिनियम, 2006)
खाद्य कारोबार का नाम: ________
खाद्य परिसर का पता: ________
खाद्य कारोबार का प्रकार: ________
FSSAI आवेदन संख्या: ________
भाग 1. नामांकन
हम, अधोहस्ताक्षरी, ________________, जो ________ के रूप में कार्यरत हैं, निवासी ________, को उस व्यक्ति के रूप में नामित करते हैं जो यह सुनिश्चित करने के लिए उत्तरदायी होगा कि उपर्युक्त परिसर का खाद्य कारोबार खाद्य सुरक्षा और मानक अधिनियम, 2006 तथा उसके नियमों और विनियमों का पालन करे।
नामित व्यक्ति कारोबार की ओर से आवेदन और रिटर्न पर हस्ताक्षर करने और जमा करने, खाद्य सुरक्षा विभाग से सूचनाएँ और आदेश प्राप्त करने, और विभाग के अधिकारियों से व्यवहार करने के लिए अधिकृत है।
भाग 2. घोषणा
मैं, ________, ________ का ________, घोषणा करता/करती हूँ कि:
1. FSSAI लाइसेंस या पंजीकरण के आवेदन में दी गई सारी जानकारी सत्य और सही है।
2. कारोबार खाद्य सुरक्षा और मानक अधिनियम, 2006 तथा उसके अंतर्गत बने नियमों और विनियमों का पालन करेगा, जिनमें परिसर के लिए स्वच्छता और सुरक्षा मानक भी शामिल हैं।
3. कारोबार कोई भी ऐसा खाद्य पदार्थ नहीं बेचेगा या रखेगा जो असुरक्षित, मिलावटी, गलत ब्रांड वाला या प्रतिबंधित हो।
4. कारोबार लाइसेंस या पंजीकरण संख्या को परिसर में और अपने बिलों पर प्रदर्शित रखेगा, और आवश्यकतानुसार उसका नवीनीकरण या अद्यतन कराएगा।
5. यदि नामित व्यक्ति बदलता है तो हम खाद्य सुरक्षा विभाग को सूचित करेंगे।
दिनांक: ________
स्थान: ________
कारोबार की ओर से हस्ताक्षर करने वाले व्यक्ति के हस्ताक्षर: ______________________
नाम: ________
नामित व्यक्ति द्वारा स्वीकृति
मैं, ________, इस नामांकन को स्वीकार करता/करती हूँ।
नामित व्यक्ति के हस्ताक्षर: ______________________
அறிவிப்பும் நபர் நியமனமும்
(படிவம் IX மாதிரி, உணவுப் பாதுகாப்பு மற்றும் தரநிர்ணயச் சட்டம், 2006)
உணவுத் தொழிலின் பெயர்: ________
உணவு இடத்தின் முகவரி: ________
உணவுத் தொழிலின் வகை: ________
FSSAI விண்ணப்ப எண்: ________
பகுதி 1. நியமனம்
கீழே கையொப்பமிட்டுள்ள நாங்கள், ________ ஆகப் பணியாற்றும், ________ என்ற முகவரியில் வசிக்கும் ________________ அவர்களை, மேற்கண்ட இடத்தில் உள்ள உணவுத் தொழில் உணவுப் பாதுகாப்பு மற்றும் தரநிர்ணயச் சட்டம், 2006 மற்றும் அதன் விதிகள், ஒழுங்குமுறைகளைப் பின்பற்றுவதை உறுதிசெய்யப் பொறுப்பான நபராக நியமிக்கிறோம்.
நியமிக்கப்பட்டவர், தொழிலின் சார்பாக விண்ணப்பங்கள் மற்றும் கணக்குத் தாக்கல்களில் கையொப்பமிட்டுச் சமர்ப்பிக்கவும், உணவுப் பாதுகாப்புத் துறையிடமிருந்து அறிவிப்புகளையும் உத்தரவுகளையும் பெறவும், துறை அதிகாரிகளுடன் தொடர்பு கொள்ளவும் அதிகாரம் பெற்றவர்.
பகுதி 2. அறிவிப்பு
நான், ________, ________ நிறுவனத்தின் ________, பின்வருமாறு அறிவிக்கிறேன்:
1. FSSAI உரிமம் அல்லது பதிவுக்கான விண்ணப்பத்தில் கொடுக்கப்பட்ட அனைத்துத் தகவல்களும் உண்மையானவை, சரியானவை.
2. தொழில் உணவுப் பாதுகாப்பு மற்றும் தரநிர்ணயச் சட்டம், 2006 மற்றும் அதன் கீழ் உருவாக்கப்பட்ட விதிகள், ஒழுங்குமுறைகளைப் பின்பற்றும்; இடத்திற்கான சுகாதாரம் மற்றும் பாதுகாப்புத் தரங்களும் இதில் அடங்கும்.
3. பாதுகாப்பற்ற, கலப்படமான, தவறான முத்திரையிடப்பட்ட அல்லது தடைசெய்யப்பட்ட எந்த உணவையும் தொழில் விற்கவோ சேமிக்கவோ மாட்டாது.
4. உரிமம் அல்லது பதிவு எண்ணை இடத்திலும் பில்களிலும் காட்சிப்படுத்தும்; தேவைப்படும்போது புதுப்பிக்கும் அல்லது திருத்தும்.
5. நியமிக்கப்பட்டவர் மாறினால் உணவுப் பாதுகாப்புத் துறைக்குத் தெரிவிப்போம்.
நாள்: ________
இடம்: ________
தொழிலின் சார்பாகக் கையொப்பமிடுபவரின் கையொப்பம்: ______________________
பெயர்: ________
நியமிக்கப்பட்டவரின் ஏற்பு
நான், ________, இந்த நியமனத்தை ஏற்றுக்கொள்கிறேன்.
நியமிக்கப்பட்டவரின் கையொப்பம்: ______________________
DECLARATION AND NOMINATION OF PERSON
(Sample for Form IX, Food Safety and Standards Act, 2006)
Name of the food business: ________
Address of the food premises: ________
Kind of food business: ________
FSSAI application number: ________
PART 1. NOMINATION
We, the undersigned, nominate ________________, working as ________, resident of ________, as the person responsible for making sure that the food business at the above premises follows the Food Safety and Standards Act, 2006 and its rules and regulations.
The nominee is authorised to sign and submit applications and returns on behalf of the business, to receive notices and orders from the Food Safety department, and to deal with the officers of the department.
PART 2. DECLARATION
I, ________, ________ of ________, declare that:
1. All the information given in the application for an FSSAI licence or registration is true and correct.
2. The business will follow the Food Safety and Standards Act, 2006 and the rules and regulations made under it, including the hygiene and safety standards for the premises.
3. The business will not sell or store any food that is unsafe, adulterated, misbranded or banned.
4. The business will keep the licence or registration number displayed at the premises and on its bills, and will renew or update it as required.
5. We will tell the Food Safety department if the nominee changes.
Date: ________
Place: ________
Signature of the person signing for the business: ______________________
Name: ________
ACCEPTANCE BY NOMINEE
I, ________, accept this nomination.
Signature of nominee: ______________________
How to execute this document
- Stamp paper: Plain paper is usually enough. Use stamp paper only if the office that receives it asks for it.
- Notarisation: Not needed unless the office asks for it.
- Registration: Not needed.
- Who signs: The proprietor, all partners or authorised directors sign the declaration. The nominee signs the acceptance.
- Witnesses: none needed unless the office asks.
- ID and photos: Carry an original ID of the person who signs. Never write an Aadhaar number on the document.
- Where to submit: The office or portal that asked for it, together with the other documents in the checklist.
Common mistakes
- No date or signature.
- No copy of the signer's ID attached.
- Sending an unsigned copy.
Common questions
Is this the official FSSAI Form IX?
Who can be the nominee?
Does a single owner need a nominee?
Aksar pooche jaane wale sawaal
Yahi jaankari, Hinglish mein.